El negocio farmacéutico 1

La salud en Chile, del mismo modo que la educación, es una actividad basada en el lucro, en especial en lo relacionado con los medicamentos. Lo mismo ocurre aquí en Uruguay, así como en la mayoría de los países del globo. El sector farmacéutico, que en el mundo mueve cifras astronómicas (1,6 billones de dólares en ventas en 2011, según PriceWaterhouse) se consolida como la cuarta industria más grande del planeta. En Chile también amasa cuantiosos millones, para asegurarse como uno de los sectores más dinámicos y poderosos. Dinámico, porque registra cifras de alto crecimiento cada año, y poderoso porque se ha levantado como una tremenda fortaleza que impide el ingreso de nuevos actores al mercado, a la vez que acude a numerosas y turbias prácticas para mantener en constante ascenso sus utilidades.

Durante el año pasado, los laboratorios chilenos (que en realidad no fabrican sino, principalmente, envasan drogas importadas) facturaron más de 1.500 millones de dólares, cifra que desglosada arroja un interesante fenómeno comercial que ayuda a entender el funcionamiento de este mercado. Si consideramos las unidades vendidas, del total de ventas, un 20 % corresponde a medicamentos de marca. Sin embargo en cuanto a valor, los remedios de marca corresponden a casi la mitad del total de la ventas. Se trata de remedios mucho más caros, los cuales explican el negocio. Los laboratorios, así como las farmacias, prefieren vender a toda costa la droga de marca. Aquí está lo más lucrativo de la actividad.

Uno de los rasgos del mercado chileno es la excesiva concentración de las cadenas de distribución. Las tres grandes cadenas (Fasa, Cruz Verde y Salcobrand), tienen más del 90% de las ventas, pero también podemos decir que hay una concentración en la producción. Los laboratorios que producen remedios de marca, en su gran mayoría transnacionales, concentran gran parte del negocio. Es aquí, entre las farmacias y estos laboratorios, donde se cocinan las prácticas más oscuras y corruptas de este suculento mercado.

Una de las estrategias comerciales clásicas del sector es el lobby, la presión y también la corrupción que se extiende desde el cuerpo médico a todo tipo de políticos. Es una actividad a la que destina decenas de millones y que le ha dado muy buenos resultados. Tanto, que prácticamente toda la reglamentación de este sector ha estado muy influida por la misma industria, lo que hoy se manifiesta con evidencia palmaria tras el rechazo de los diputados a un proyecto de ley que busca, simplemente a través de una desregulación de los locales de ventas, abrir el mercado y generar más competencia con el objetivo de bajar los precios. Si la impugnación de los parlamentarios a este proyecto resulta difícil de creer, el otro rechazo es aún más impresionante: los diputados también se resisten a aprobar un proyecto que obliga a los médicos a escribir en la receta el nombre genérico del medicamento de marca, lo que permitiría que el paciente pueda reemplazarlo por un similar más barato. Como bien se sabe, y el Sernac lo ha comprobado en muchas ocasiones, el precio del remedio de marca supera varias veces a su similar genérico.

REMEDIOS MAS CAROS EN CHILE QUE EN ESTADOS UNIDOS

El precio limita el acceso a los medicamentos en Chile. Atenta contra un derecho humano básico de segunda generación, que es el acceso a la salud, establecido por la Organización de las Naciones Unidas (ONU) en su carta de 1948. Un estudio realizado el mes pasado por el Sernac, detectó en una lista de 441 medicamentos (considerando los más vendidos y algunos de sus productos sustitutos), diferencias por encima de un 25 %. Pero hay otros estudios que entregan una información más grave: los medicamentos en Chile no son sólo más caros que en otros países latinoamericanos, sino que incluso en Estados Unidos.

Hace un mes, el economista Eduardo Engel escribió en su blog sobre el precio de los medicamentos. Comparó el antialérgico Allegra (Laboratorio Sanofi Aventis): en Chile la pastilla cuesta 750 pesos; en Estados Unidos, el precio es un tercio del chileno. Otro estudio comparativo apunta a conclusiones similares. Como ejemplo el Arimidex (Laboratorio Astra Zeneca), para el tratamiento del cáncer de mama, vale casi 70 dólares en Estados Unidos (unos 35 mil pesos), en tanto en Chile, 113 mil. Con otros países latinoamericanos la diferencia es también enorme. El Celebra (un antiinflamatorio del laboratorio Pfizer) en Chile vale 22 mil pesos la caja, y en Argentina once mil.

El proyecto de ley de medicamentos, propuesto como paradoja por un gobierno de ''derecha'', favorece a los consumidores, pero les altera el negocio a las grandes corporaciones. Por ello, y no otra cosa, ha sido tan grosero el lobby y la “compra” de diputados. Por ello también la reacción histérica de parlamentarios de todas las bancadas ante las denuncias de conflictos de interés lanzadas por el Ministro de Salud, Jaime Mañalich. Al no haber argumentos de peso ante la ciudadanía, han levantado una histriónica defensa corporativa que busca proteger una honorabilidad hace mucho tiempo perdida.

El rechazo a la nueva ley de medicamentos, apoyada por organizaciones de consumidores, resulta un hecho tanto o más increíble que la misma votación a favor de la Ley de Pesca, con una desembozada ayuda de los lobbistas de las pesqueras como quedó en evidencia impúdica en los pagos a la diputada Marta Isasi. La ciudadanía chilena sabe que este es solo un ejemplo en un mar de corrupción. El diputado René Alinco, que conoce cómo opera la Cámara desde dentro, dijo entonces que la Ley de Pesca fue pagada por los industriales pesqueros. Es muy difícil creer que Mañalich esté equivocado. Estimaciones para Estados Unidos cifran en unos 15 mil millones de dólares anuales el gasto de las farmacéuticas para comercializar en forma ventajosa sus productos, los que parten desde los mismos médicos hasta llegar a los legisladores.

La actitud de los parlamentarios ante este proyecto de ley que favorece el acceso a la salud a al pueblo chileno, desenmascara la forma en cómo se ha hecho política en Chile durante las últimas décadas. El Poder Legislativo binominal ha pasado a ser un enclave en la institucionalidad política para los poderes económicos. Legislan, como ya se ha visto en tantas votaciones clave, para el mejor postor. El sistema está corrupto desde sus mismas bases y abarca a las dos grandes modalidades de ventas: los remedios OTC (Over the Counter), que son los de venta libre, y los que requieren prescripción de los médicos. En Chile, los OTC son territorio de las farmacias y los de prescripción, de los laboratorios. La ley de medicamentos busca regular ambas modalidades, lo que ha generado el lobby descontrolado.

LOBBYSTAS VIGILANTES

Para los medicamentos de libre venta, el gobierno ha propuesto ampliar la comercialización a supermercados. En teoría, la ubicación de los remedios en góndolas y la mayor competencia debieran llevar a una disminución en los precios. Pero las grandes cadenas de farmacias, que controlan más del 90 % de las ventas, han boicoteado esta posibilidad con el argumento, esgrimido por los parlamentarios, de una ''sobremedicación de la población''. Un argumento falaz, ya que el vendedor de la farmacia generalmente, además de venderle al cliente el medicamento del laboratorio que le da una mayor comisión (y muchas veces negar el solicitado), promociona una serie de otros productos por los que también recibe un incentivo económico. Quien pregunta por un remedio para la tos, lo más probable es que saldrá también con un antipirético y una pomada. En suma, un diseño comercial que impide al consumidor ejercer la libre elección. Una práctica de cartel absolutamente reñida con el libre mercado.

El presidente de la Organización de Consumidores y Usuarios de Chile (Odecu), Stefan Larenas, apoyó abiertamente la denuncia del ministro Mañalich respecto al lobby de las farmacias, por el rechazo en la Cámara de Diputados de la venta de medicamentos en supermercados y otros establecimientos. “Es bastante decepcionante la votación ya que se perdió por dos votos, lo cual dice mucho de lo que fue el lobby farmacéutico. Los lobbystas son conocidos y estaban ahí presentes”, dijo el presidente de la organización a una radio. Larenas añadió que estuvo en las comisiones y “estaban llenas de lobbystas, sentados, sin hablar, tomaban nota y luego hablaban con los diputados. No es nada extraño decir esto, como dijo el ministro, porque eso es visible”.

Odecu calificó la situación como “un nuevo triunfo del lobby en la industria, el monopolio farmacéutico queda sin competencia gracias a los diputados que dicen estar en contra pero votan por mantenerlo”. Este es un punto fundamental, ya que, actualmente, las tres principales cadenas de farmacias concentran cerca del 95 % de las ventas totales de medicamentos. De haberse aprobado la venta en otros locales comerciales, los consumidores habrían tenido un ahorro significativo (entre un 8 y un 30 %) en el costo de los medicamentos.

Pero no todas las organizaciones de consumidores están a favor de esta reforma a la ley. Para estas agrupaciones, la venta libre no garantiza que los precios de estos medicamentos bajen, y aún peor: pueden originar graves problemas de salud pública derivados de los daños que produciría la ingesta, fuera de todo control médico o farmacéutico, de estos genéricos que poseen múltiples “contraindicaciones o efectos secundarios”.

LA “FARMAFIA” EN PLENA ACCION

Richard J. Roberts es Premio Nobel de Medicina. En una entrevista publicada en internet hace una grave acusación: las farmacéuticas desarrollan medicamentos que  (intencionalmente) no sanan a las personas, sino que producen un alivio mientras el medicamento se consume. Explica que la razón para que esto suceda es que los laboratorios prefieren no sanar a las personas sino que vender constantemente a los pacientes y enfermos. Como el objetivo de la farmacéutica es mejorar la rentabilidad, los directores de las empresas prefieren desarrollar medicamentos que sean rentables: aquellos que no mejoran al enfermo, para poder seguir vendiéndole en el largo plazo. ''Es habitual que las farmacéuticas estén interesadas en líneas de investigación no para curar sino sólo para cronificar dolencias con medicamentos cronificadores mucho más rentables que los que curan del todo y de una vez para siempre. Y no tiene más que seguir el análisis financiero de la industria farmacológica y comprobará lo que digo'', señala Roberts. Y agrega: ''las farmacéuticas a menudo no están tan interesadas en curarle a usted como en sacarle dinero, así que esa investigación, de repente, es desviada hacia el descubrimiento de medicinas que no curan del todo, sino que cronifican la enfermedad y le hacen experimentar una mejoría que desaparece cuando deja de tomar el medicamento''.

La comercialización de los medicamentos de marca es bastante más compleja y puede calificarse como de abierta corrupción. El alto precio de estos remedios incorpora también todas las comisiones y regalías que reciben los médicos para que prescriban esas marcas. No se trata de bolígrafos o tacos de papel para notas entregados por los visitadores médicos, sino de viajes a congresos con todos los gastos pagados para los especialistas y sus esposas. Ante estas ofertas, son pocos los médicos que se resisten. Podemos llamar a estas prácticas “conflictos de interés” o abierta corrupción. A cambio de recetar el remedio de marca del laboratorio más poderoso, estos médicos reciben regalos, gastos para vacaciones, comisiones por cada prescripción, asistencia a conferencias científicas, muestras médicas y material promocional, gastos para investigación y cursos, entre otras innovaciones de mercadeo. Es también conocido el manejo de grupos de pacientes para promover los beneficios de ciertas terapias ligadas a un fármaco de marca, o la manipulación de gremios completos de la salud a través de apoyos como los citados.

El lobby farmacéutico universal llega a acciones de tal envergadura, que ha sido capaz de distorsionar la agenda mundial de la salud. Hay suficientes y serias acusaciones en cuanto a que estos laboratorios han logrado exagerar los efectos de una epidemia creando pánico en la población, y obligando a los gobiernos (como el actual, que compró el año pasado casi un millón de dosis contra la meningitis) a destinar miles de millones en compra de vacunas de escasa o nula utilidad. Influencian a los gobiernos y también a los parlamentarios. Aún no nos olvidamos de las alarmistas declaraciones del senador Guido Girardi ante la epidemia H1N1, en las que predecía la muerte de cien mil chilenos.

La reforma al Código Sanitario busca también permitir el intercambio de un medicamento de marca por uno bioequivalente de similares efectos terapéuticos, pero de un precio sensiblemente menor. Aun cuando esta parte del proyecto está más avanzada, persisten obstáculos, como la obligación que el médico prescriptor anote en la receta su equivalente genérico, propuesta rechazada durante la última votación de la Cámara. El proyecto deberá pasar al Senado, donde deberán revisarse los puntos rechazados por la Cámara. Pero el ruido desatado por los parlamentarios tras las denuncias de oscuras maniobras del lobby farmacéutico, parece haber movido la discusión hacia otras preocupaciones de los honorables. Como ya hemos visto en otras ocasiones, la defensa corporativa de sus propios intereses es aquí también la prioridad. 

SESGO DE PUBLICACIÓN

Si funciona, se cuenta; si no funciona... mejor no. La comunidad científica tiende a publicar mayoritariamente resultados positivos de las pruebas que se realizan sobre los fármacos, para ver si son útiles realmente o no. Eso no quiere decir que no haya resultados negativos, de hecho, sucede más bien lo contrario: refutar hipótesis es parte del día a día de cualquier investigador.

La escuela imperante en la mayoría de los sistemas de salud mundiales es la llamada  "Medicina basada en la evidencia": cada decisión médica ha de estar apoyada por estudios contrastados e independientes, estadísticas fiables y representativas que garanticen el mejor tratamiento posible para el paciente. Sin embargo, esto no sucede en la mayoría de los casos. A lo largo de los años se ha normalizado el hecho de que empresas farmacéuticas y agencias reguladoras manejen datos sobre medicamentos de uso común con total opacidad. La información médica no es tratada con la transparencia necesaria y esto repercute directamente en la calidad de nuestro sistema de salud.

Los resultados positivos son mucho mejor valorados que los negativos porque dan más prestigio y justifican la dedicación de tiempo y recursos. Además, los resultados negativos en general no son valorados por las revistas científicas, no son noticia. Este fenómeno se conoce como  sesgo de publicación y se produce a todos los niveles en ciencia; desde la investigación básica en el ámbito académico hasta los ensayos clínicos de medicamentos. La ausencia de resultados negativos puede implicar la interpretación errónea de la realidad. En un contexto médico, donde los resultados afectan directamente a la salud de los pacientes, esto puede tener graves consecuencias. Un ejemplo presentado por  Ben Goldacre en su libro Bad Pharma es el de la lorcainida, un compuesto que evita las arritmias cardiacas. Durante su desarrollo como fármaco en 1980 se llevó a cabo un ensayo para comprobar si la inhibición de las arritmias podía aumentar la supervivencia después de haber sufrido un infarto. Los resultados refutaron esta hipótesis ya que un 20% de los pacientes tratados con lorcainida murieron, frente al 2% de los pacientes que recibieron placebo. El desarrollo comercial se detuvo y este estudio nunca llegó a ser publicado. Sin embargo, durante la década siguiente otras compañías tuvieron la misma idea de emplear medicamentos contra la arritmia para el tratamiento post-infarto. En varios casos, estos compuestos fueron ampliamente comercializados durante años hasta que se llegó de nuevo a la conclusión de que provocaban fallo cardiaco. Los autores del primer estudio en 1993 escribieron un  artículo en el que pedían ''perdón'' a la comunidad científica por no haber difundido los datos que podrían haber  evitado miles de muertes (Increíble!!!). Este es uno de los primeros ejemplos del efecto que puede producir el sesgo de publicación en la práctica médica.

Si bien en el caso de la lorcanida los ensayos clínicos no fueron publicados en vista de que no iba a ser desarrollado comercialmente, tampoco ocurre en los casos de fármacos que son aprobados. La evaluación de un medicamento para su comercialización es precedida de una demostración científica de su eficacia por parte de la compañía farmacéutica interesada.Diversos estudios serán presentados a una agencia reguladora estatal o transnacional, la cual decide en última instancia si el fármaco puede salir al mercado. Esta información proporcionada por la compañía así como los detalles del proceso de evaluación son considerados estrictamente confidenciales. Por tanto, la comunidad médica debe ''confiar'' en el criterio de la agencia sin tener posibilidad de acceso a la información que determinó el veredicto, a pesar de los casos que ponen su imparcialidad en tela de juicio.

El ejemplo más paradigmático, por lo dramático de la situación, es el de  Vioxx, un inhibidor de la enzima COX-2 empleado en tratamiento de la artritis. Durante los cinco años en los que este medicamento fue comercializado se estima que fue directamente responsable de  más de 100.000 afecciones cardiacas. La actuación de la FDA (la agencia del medicamento de EEUU) fue connivente y permisiva con los intereses de la compañía (Merck) hasta que se vio obligada a retirar el fármaco tras la  comparecencia de uno de sus miembros en el Senado de los EEUU. Quizás el dato más grave de aquella crisis fue que la FDA  conocía del riesgo de cardiovascular asociado a Vioxx antes de su aprobación, desde que los ensayos clínicos fueron presentados. Similares casos de  negligencia se han dado con otros medicamentos tóxicos, de los cuales el más reciente es Avandia, otro fármaco líder de ventas empleado en el tratamiento de la diabetes y recientemente  retirado del mercado por aumentar el riesgo de infarto de miocardio. En este contexto, son cada vez más los que opinan que la toda la información a la que ha tenido acceso la agencia reguladora durante la evaluación de un medicamento debería ser de dominio público. 

Colectivos independientes intentan recabar información sobre ensayos clínicos controvertidos aportando conclusiones sobre las razones de fondo de la opacidad. Tamiflu es un antiviral empleado en el tratamiento de la gripe que proporciona a su fabricante (Roche) enormes beneficios. En 1999, la FDA  aprobó su comercialización a pesar de hacer constar que no había evidencias sólidas para afirmar, contrariamente a la versión de la compañía, que el fármaco redujera las complicaciones gripales. A pesar de ello, la Organización Mundial de la Salud (OMS), también cómplice en el negocio farmacéutico, lo ha incluido en su lista de medicinas esenciales y ha recomendado a estados la adquisición masiva de este tipo de antivirales para la ''prevención'' de posibles ''pandemias'' de gripe (basándose en opiniones de expertos con  importantes conflictos de interés). Recientemente, millones de dosis se vendieron durante la mediática y solo mediática, crisis de la gripe A, mientras que, por su parte, la FDA nunca ha aclarado la discrepancia sobre la efectividad de Tamiflu.

Un artículo publicado hace unos meses en Plos Medicine trataba el tema de la falta de transparencia en la toma de decisiones por parte de agencias reguladoras. Los autores, colaboradores de la  Crochane Library, una base de datos de revisiones independientes sobre tratamientos médicos, explican los sucesivos intentos para conseguir los datos que permitieron la aprobación de Tamiflu. El artículo recoge la correspondencia entre los autores y Roche a lo largo de los años mostrando las diversas evasivas de la compañía para no compartir los informes de los ensayos clínicos. Al final, se permitió el acceso tan solo a una porción de los datos y su análisis reveló que Roche había proporcionado a la FDA información incompleta de algunos ensayos, con numerosos sesgos y problemas graves en el diseño experimental. En su conjunto, según los autores, estos resultados invalidan la efectividad de Tamiflu en el tratamiento de la gripe y muestran la necesidad de hacer públicos los ensayos clínicos para ser evaluados de manera independiente.

La deficiencia de información no permite a la comunidad médica tener en cuenta detalles importantes a la hora de recetar ya que los ensayos clínicos son con toda probabilidad los más exhaustivos estudios que se harán nunca del medicamento en cuestión. Por tanto, un médico que quiera decidir sobre una opción de tratamiento para un paciente tendrá fundamentalmente dos fuentes de información: el  marketing encubierto que ofrece la industria a través de visitadores médicos y diversos eventos de formación, o las revistas médicas especializadas (que recordemos: solo publican los resultados positivos). Mientras que la primera opción es, aunque generalizada, cuando menos controvertida, el estudio más independiente a través de la literatura clínica presenta el problema del sesgo de publicación. Un  artículo analizó qué porcentaje de los ensayos clínicos sobre antidepresivos que se presentaron a la FDA salieron a la luz en forma de publicación en revistas médicas. De un total de 74 ensayos presentados, 38 fueron positivos, de los cuales 37 fueron publicados, mientras que 36 tuvieron resultados negativos pero solo se publicaron tres. Este ejemplo no es un caso aislado sino que parece ser la norma.

En 2010 un  meta-análisis recopiló todos los artículos sobre el fenómeno del sesgo de publicación desde 1998, concluyendo que la mitad de los ensayos nunca llegan a ver la luz y que la publicación de resultados positivos es más rápida y el doble de probable que la de los ensayos negativos. Este sorprendente sesgo inclina la balanza de forma clara a favor del fármaco y condiciona las decisiones de facultativos, académicos y pacientes, cuya única fuente de información es la literatura médica.

La ocultación de información afecta directamente a la práctica de la “medicina basada en la evidencia” amenazando en convertirla en “medicina basada en algunas evidencias”. En este tema, la responsabilidad no solo reside en las compañías farmacéuticas, sino en todos los actores involucrados: OMS, comités de ética, agencias reguladoras y revistas médicas han permitido que los sucesivos intentos por aumentar la transparencia hayan fracasado en larga medida. En la última regulación aprobada por la FDA se obligaba a las compañías a publicar en el plazo de un año todos los ensayos que se realicen. Aún así, según el  último estudio del British Medical Journal, solo uno de cada cinco ensayos han llegado a ver la luz.

La práctica de la medicina es extremadamente complicada y se aleja de ser una ciencia exacta al tratar con sistemas biológicos que son imposibles de predecir con seguridad. La opacidad en el acceso a la información clínica no hace sino aumentar el rango de indeterminación, y por tanto el riesgo para el paciente, en cualquier tratamiento médico.

CONCLUSIÓN

Lo que acabamos de describir es lo que ocurre en todo el mundo. A partir del ejemplo chileno podemos ver con claridad el negocio farmacéutico a lo largo y ancho del planeta. Estas empresas, con la complicidad de gobiernos, organismos internacionales, doctores y medios masivos de comunicación, el único objetivo que persiguen es el del lucro, pero el lucro jugando con la salud humana. Aquí lo que menos interesa es la recuperación de enfermedades de las personas, más aún, se generan muchas para vender más medicamentos. Aquí lo que se busca es más y mayores ingresos para los bolsillos de todos los que mencionamos más arriba en este párrafo, que son los únicos que ganan en el corrupto negocio farmacéutico, totalmente contrario a la vida misma de la población mundial.